温州市区城乡居民基本医疗保障就医
未刷卡原因（外伤原因）报销情况证明
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出院诊断 |
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家 庭 住 址 |
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入 院 时 间 |
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出 院 日 期 |
年 月 日 |
未刷卡原因说明（外伤原因说明）： 根据温州市基本医疗保险相关规定，参保人住院可以直接刷卡记帐。该参保人因为何种原因未正常刷卡，请予以详细说明（受伤具体原因：当时有无其他证明人在场,如何送到医院,有否报案,有无索赔,等等)。 |
声明：以上陈述真实有效，如有虚假，一切法律责任由本人承担，经签字即生效。 参保人（签字）： 年 月 日 |
所在村、居委会意见（盖章） 村、居委会联系人： 联系电话： 年 月 日 |
▲备 注：1、正常情况下不使用社会保障卡发生的医疗费用一律不予报销。
2、特殊情况现金垫付报销时请将该表格及社会保障卡、原始病历、原始发票、详细费用清单、出院记录等材料一起递交至报销窗口；
