温州市医疗保险
医疗费报销情况说明（外伤）
人员编号 |
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身份证号 |
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姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
年 月 日 |
联系电话 |
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健康情况 （有无其他疾病） |
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家庭住址 |
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受伤地点 |
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第三人责任 |
□有 □无 |
受伤时间 |
年 月 日 时 分 |
报案 索赔 |
□有报案 □无报案 □有索赔 □无索赔 |
就诊医院 |
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医疗费总额 |
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外伤经过详细说明如下（具体原因、送医救治过程等）： 本人郑重声明：上述外伤经过真实发生，并保证对本次的医疗费收据（发票）没有做过任何费用报销，否则本人愿意承担由此带来的一切后果和法律责任。
参保人（签字）： 年 月 日 单位意见：（盖章） |
单位联系人 |
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联系电话 |
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经办机构 意 见 |
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注意事项：
如需二次住院治疗的请妥善保管好病历原件、外伤情况说明、首次报销相关凭证等。
