温州市医疗保险 医疗费报销情况说明（未刷卡原因）

发布日期：2016-06-11 作者：管理员 来源： 编辑： 浏览次数： 次

温州市医疗保险

医疗费报销情况说明（未刷卡原因）

 

人员编号

身份证号

姓  名

性别

出生日期

年   月   日

联系电话

出院诊断

家庭住址

就诊医院

医疗费总额

入院时间

年   月   日   时

出院日期

年   月   日

未刷卡原因详细说明如下：                                                                                                                                                                                                                                     本人郑重声明：上述经过真实发生，否则本人愿意承担由此带来的后果和责任。     参保人（签字）：                       年   月   日

经办机构 意  见

 

注意事项：

请提供身份证、社保卡、病历、医疗费收据（发票）原件、费用明细清单、出院记录等材料。