温州市区特殊转外就医报销审批表

发布日期：2016-06-11 作者：管理员 来源： 编辑： 浏览次数： 次

温州市区特殊转外就医报销审批表

 

人员编码

姓名

性别

年龄

身份证号

联系电话

疾病诊断

转诊医院

转外就医情况说明（包括未及时登记原因）：                                 单位(村、居委会)盖章                                   年   月   日

医保经办机构认定意见：                    经办人:                 审核人:                分管领导:  　 年   月   日          年   月   日            年   月   日

说明：须提供以下材料

1、温州市区医疗保险转诊介绍信（医院盖章）；

2、社会保障卡；

3、相关的门诊、住院病历原件及复印件，出院记录原件及复印件（原件及复印件均需有医院盖章）；

4、每季审批一次。