温州市区医疗保险转诊介绍信
NO：
姓名 | | 性别 | | 年龄 | | 存 根 联 |
工作单位 | | 人员编码 | | 类别 | □在职 □退休 |
转诊日期 | 年 月 日 |
定点医院 | | 建议转何医院 | |
病情诊断及处理意见： 主诊医生印章： 主任印章： 年 月 日 年 月 日 | 医院意见： 医院盖章 年 月 日 |
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温州市区医疗保险转诊介绍信
NO：
姓名 | | 性别 | | 年龄 | | 医 保 联 |
工作单位 | | 人员编码 | | 类别 | □在职 □退休 |
转诊日期 | 年 月 日 |
定点医院 | | 建议转何医院 | |
病情诊断及处理意见： 主诊医生印章： 主任印章： 年 月 日 年 月 日 |
医院意见： 医院盖章 年 月 日 | 医保机构意见： 盖公章 年 月 日 |
注：转诊须经医保机构核准登记，未经核准擅自转院的，其发生的医院费用，医保经办机构不予支付。
