（ — 学年）温州大学家庭经济困难学生
发展规划与资助申请表
学区： 学院： 班级： 寝室：
学 生 基 本 信 息 | 姓 名 | | 性别 | | 学号 | | 民族 | | （贴照片） |
政治面貌 | | 身份证号码 | |
联系电话 | | 工行卡号 | |
个人特长 | |
在校月生活消费情况 | 元，主要用于 。 |
低保家庭或农村五保户 | □是 □否 | 单 亲 | □是 □否 | 烈士或优抚对象子女 | □是 □否 | 孤残 | □是 □否 |
家庭通讯信息 | 家庭地址 | |
村委会或居委会联系人 | | 村委会或居委会电话 | |
家庭主要 经济来源 | □务农 □务工 □半工半农 □个体经营 □下岗待业 □其它 |
家 庭 主 要 成 员 与 影 响 经 济 困 难 情 况 | 与本人关系 | 姓名 | 年龄 | 工作单位（住址）和职业 | 联系电话 | 年收入 |
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家庭总人口 | 人 | 家庭年总收入 | 元 | 人均年收入 | 元 |
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他需要说明的情况： 。 其他不愿公开的信息可另附。 |
上一学年获得资助 情况 | 资助项目 | 资助情况 | 资助项目 | 资助情况 |
国家奖学金 | □有 □无 | 勤工助学 | □有 □无 |
国家励志奖学金 | □有 □无 | 学费减免 | □减免1/3 □减免1/2 □无 |
国家助学金 | □一档 □二档 □无 | 国樑助学金 | □有 □无 |
国家助学贷款 | □生源地信用助学贷款 □校园地国家助学贷款 □无 | 技能帮扶资助 | □有 □无 |
其他助学金 | 名称： |
上学年总计获得 元资助 |
上 学 年 发 展 总 结 | （主要内容参照发展规划，大一新生不用填） |
本 学 年 发 展 规 划 | 基本项目 | 目 标 | 拓展项目 | 目 标 |
1学业成绩 | | 5.党团组织发展 | |
2.职业技能培训（资格考试） | | 6.其他 | |
3.爱心积分（100分以上） | | | |
4.学校、学区励志教育活动（至少参加各1次） | | | |
资助申请意向 | 本学年已获得 元资助，学费、住宿费以及生活费解决途径： |
资助项目 | 申请意向 | 资助项目 | 申请意向 |
1.国家奖学金 | □申请 | 5.勤工助学 | □申请 |
2.国家励志奖学金 | □申请 | 6.学费减免 | □申请减免1/3 □申请减免1/2 |
3.国家助学金 | □申请一档 □申请二档 | 7.国樑助学金 | □申请 |
4.国家助学贷款 | □申请生源地信用助学贷款 □申请高校地国家助学贷款 | 8.技能帮扶 | □申请 |
9.其他助学金 | □申请 |
二年级及以上学生申请第2、5、7、9项资助的，前学年必须已完成发展规划中的第3、4项内容。 |
诚信承诺 | 本人郑重承诺： 我所陈述的家庭经济困难情况属实，所提供的相关材料真实可信，并接受学校、老师和同学的监督、核实。若所陈述内容及提供材料虚假，一经核实，愿意放弃在校期间的各种评优、评奖和资助资格，并承担相应的责任，甚至纪律处分。 签名： 年 月 日 |
家庭经济困难程度与 资助意见 | 学区辅导员建议档次： □ 生活保障型 □ 生活补贴型 □ 发展支持型 □ 无经济困难 经办人签字： 年 月 日 | 评议小组建议档次： □ 生活保障型 □ 生活补贴型 □ 发展支持型 □ 无经济困难 调整理由： 班主任签字： 年 月 日 | 学区意见： 上学年给予该生的资助（□已 □未）达到育人目标。 同意认定为（ □生活保障型□生活补贴型 □发展支持型 □无经济困难），在名额允许的前提下，同意给予上述第 项资助。 （盖章） 年 月 日 |
注：须提供孤、残、烈士或优抚对象子女、低保家庭、农村五保户、病历等证件复印件或证明
