附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学 生 基 本 信 息 | 姓 名 | | 性别 | | 出生年月 | | 民族 | |
政治面貌 | | 身份证号码 | | 联系电话 | |
个人特长 | | 宗教信仰 | □有 □无 | 教派名称 | |
低保家庭或农村五保户 | □是 □否 | 单亲 | □是 □否 | 烈士或优抚对象子女 | □是 □否 | 孤残 | □是 □否 |
属不适应某种场合或某种活动的特异体质 | □是 □否 | 若是，请 详细说明 | |
重大疾病史 | □有 □无 | 若有，请 详细说明 | |
身体需要特殊照顾 | □是 □否 | 若是，请 详细说明 | |
家庭通讯信息 | 家庭详细通讯地址 | | 邮政编码 | |
家庭联系电话 | （区号）— | 村委会（居委会）联系电话 | |
家 庭 主 要 成 员 情 况 | 称呼 | 姓 名 | 年龄 | 工作（学习）单位及职务 | 年收入（元） | 健康状况 | 宗教信仰 |
良好 | 疾病名称 | 无 | 有（教派名称） |
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学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款还须填写以下信息
影响家庭经济状况有关信息 | 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他需要说明的情况： 。 |
现有承担学费、生活费、住宿费经济能力情况 | 学费 元，月生活费 元，住宿费 元 | 家庭所在地最低生活保障标准 | 元 |
签章 | 学生本人 | | 学生家庭所在地村委会或居委会审核意见 | 在背面对应项目后打√ 经办人签字： （单位盖章） 年 月 日 | 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门审核意见 | 经办人签字： （单位盖章） 年 月 日 |
家长 或监 护人 | |
民政部门信息 | 详细通讯地址 | |
邮政编码 | | 联系电话 | （区号）— | 传真 | |
注：须提供孤、残、烈士或优抚对象子女、低保家庭、农村五保户、病历等证件复印件或证明；此表可代替困难证明；A4双面面打印。
温州大学家庭经济困难学生认定指标量化表
（村委会或居委会审核填写部分）
指标 | 指标内容 |
B1家庭属性 | □B11孤儿（含福利机构监护对象、父母双亡） |
□B12烈士子女 |
□B13单亲家庭 |
B2本人健康状况 | □B21患有医保规定特殊病种需要长期治疗 |
□B22患有医保规定特殊病种以外的其他严重疾病需要长期治疗 |
□B23残疾 |
B3家庭成员劳动力情况 | □B31父母双方因残疾完全丧失劳动能力 |
□B32父母一方因残疾完全丧失劳动能力 |
□B33父母双方因残疾丧失大部分劳动能力 |
□B34父母一方因残疾丧失大部分劳动能力 |
□B35父母双方因残疾丧失小部分劳动能力 |
□B36父母一方因残疾丧失小部分劳动能力 |
B4家庭遭受灾难情况 | □B41家庭遭受自然灾害或其他原因造成严重的财产损失 |
□B42家庭遭受自然灾害或其他原因造成比较严重的财产损失 |
□B43家庭遭受自然灾害或其他原因造成一定的财产损失 |
B5家庭成员人均月收入(说明收入来源：务农、打工等) | □B51低于或等于家庭所在地低保标准（含低保家庭、农村五保户等） |
□B52介于家庭所在地低保标准与低保标准的150%之间 |
B6家庭其他经济负担情况 | □B61父母、兄弟姐妹中2人及以上患有医保规定特殊病种，医疗费用负担重 |
□B62父母、兄弟姐妹中1人患有医保规定特殊病种，医疗费用负担重 |
□B63父母、兄弟姐妹中2人及以上患有医保规定特殊病种以外的其他严重疾病，医疗费用负担较重 |
□B64父母、兄弟姐妹中1人患有医保规定特殊病种以外的其他严重疾病，医疗费用负担较重 |
需要说明的其他特殊情况 | 如兄弟姐妹上学、残疾等指标体系以外因素导致经济困难的详细情况。 |
备注：
1.患病须有病历（附复印件，须加盖医院公章的），残疾须有残疾证（附复
印件并查看原件）供查证。
2.因自然灾害或其他原因造成财产损失的，须附当地乡镇（街道）及以上民
政部门书面证明供查证。
3.此表由学生家庭所在地村委会或居委会根据学生及家庭情况，在对应指标
内容前□内打√。
